В здоровом теле… здоровый стул!

В последние годы диагноз дисбактериоз выставляется примерно с той же частотой, что и ОРЗ в период эпидемии. Причем такая ситуация характерна исключительно для России. Что скрывается за этим популярным диагнозом? Реальное заболевание или просто нежелание или неумение врача разобраться в первопричине нарушений деятельности кишечника?

В желудке и двенадцатиперстной кишке обычно отсутствует микрофлора, либо имеется скудная, главным образом, грам-положительная. Чем дистальнее отдел пищеварительного тракта, тем богаче он заселен микрофлорой. В норме в кишечнике сосуществуют в оптимальном соотношении кишечная палочка, гнилостные бактерии, анаэробные и аэробные лактобациллы, энтерококки, дрожжеподобные грибки. Это состояние иногда называют эубиоз.

Симптомы, клиническое течение

Клинический синдром дисбактериоза складывается из 4 основных признаков - поносов, стеатореи, потери веса и анемии.

Наши невидимые помощники

Нам постоянно приходится контактировать с микроорганизмами окружающей среды и теми, которые живут на поверхности кожи и слизистых оболочек, а также внутри нашего организма, в частности в кишечнике, где их больше всего. В ходе эволюции организм человека и микроорганизмы научились не только сосуществовать, но и извлекать из такого тесного контакта максимальную пользу.

Это взаимовыгодное сотрудничество, или, говоря научным языком, симбиоз, позволяет бактериям получать необходимые им питательные вещества и «крышу над головой». При этом бактерии и сами не остаются в долгу: вырабатывают ферменты, помогая нам лучше переваривать пищу, регулируют обратное всасывание в кишечнике желчных кислот, половых гормонов, холестерина, участвуют в водно-солевом обмене.

Бактерии выделяют жизненно необходимые вещества (витамины, антибиотики, гормоны и т.д.), обезвреживают различные токсины, служат источником энергии. Огромную роль они играют в поддержании иммунитета, противодействии злокачественным новообразованиям. Полезные микроорганизмы, не желая потерять «насиженное место», отчаянно борются с другими, болезнетворными для человека. Таким образом, стабильная микрофлора защищает кишечник от его заселения посторонними микробами.

Дисбактериоз кишечника

— это состояние, продолжающееся более или менее продолжительное время, которое может исчезнуть при соответствующей коррекции или трансформироваться в более тяжелую форму. В остальных случаях дисбактериоз изначально протекает с разнообразной симптоматикой и без соответствующего лечения может принимать затяжное прогрессирующее течение.

В кишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма. Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса. Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды. Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), ?-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть:

а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12. Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Лечение дисбактериоза

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

• устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
• восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
• улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
• восстановление нарушенной моторики кишечника;
• стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки,

лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата.

При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Причинно-следственная неразбериха

Обычно на дисбактериоз принято сваливать все беды, которые касаются нарушений стула и других недомоганий. А раз установлен виновник, назначается и соответствующая терапия, которая призвана тем или иным способом увеличить количество полезных бактерий и уменьшить число вредных. Также проводятся мероприятия по устранению интоксикации, т.е. хронического отравления организма, поддерживается функция печени. Однако все это полумеры. Ведь если однажды возник дисбактериоз, где гарантия, что он не появится снова?

Дисбактериоз кишечника – понятие микробиологическое, характеризующее нарушение соотношения представителей кишечной микрофлоры. Это не диагноз, это симптом, сопутствующий какой-то болезни или сбою в работе организма. Есть некая причина, повлекшая массовую гибель полезных бактерий. И все попытки заселить ими кишечник «извне» обречены на провал. Потому что условия, вызвавшие гибель полезных микробов, никуда не делись!

Всегда надо искать причину дисбактериоза. Просто восстанавливать микрофлору бессмысленно, пока не будут выявлены и устранены состояния, вызвавшие его.

Взгляд специалиста

Дисбактериоз устанавливают в большинстве случаев на основании жалоб (неустойчивый стул, боли и дискомфорт в животе, метеоризм, непереносимость определенных продуктов, кожные проявления аллергии, слабость и т.д.) и микробиологического исследования кала, которое выявляет изменение соотношения полезных и «вредных» микробов.

«Такой подход явно недостаточен, – считает заведующий терапевтическим отделением клиники Московского института кибернетической медицины Владимир Марковский. – Потому что он не подразумевает поиска причины дисбактериоза. А потому и назначаемое лечение часто оказывается неэффективным. Лечение должно быть направлено на причину, а не на ее следствие – дисбактериоз».

«Демографические проблемы» маленького мира

Бывает так, что естественный баланс микроорганизмов нарушается: изменяется их количественный и качественный состав. Существует множество причин, которые могут привести к такому сбою, например, банальное переедание или эмоционально насыщенный день. Но в здоровом организме сбой бывает очень кратковременным: даже после такой «радикальной» процедуры, как гидроколонотерапия, первоначальный микробный пейзаж восстанавливается в течение нескольких часов, максимум за сутки.

Но вот организм, ослабленный постоянными стрессами, неправильным питанием или модными диетами, бесконтрольным самолечением, особенно с использованием антибиотиков, уже не в силах удержать своих маленьких помощников, и те начинают гибнуть. А свято место, как известно, пусто не бывает! И освобожденную «жилплощадь» захватывают грибы и болезнетворные бактерии.

И вот тогда человек начинает бегать по врачам! Его карточка обрастает огромным количеством самых разных диагнозов, часто противоречащих друг другу, либо появляется загадочная запись – дисбактериоз кишечника.

Профилактика дисбактериоза

Профилактика дисбактериоза заключается в разъяснении недопустимости необоснованного и бесконтрольного использования любых антибактериальных препаратов, а также применении бактериальных препаратов в процессе и после лечения антибактериальными препаратами, общеукрепляющей терапии и полноценного питания для ослабленных лиц.